সদস্য নিবন্ধন ফরম

Name/নামঃ*

Blood Group/রক্তের গ্রুপঃ*
A+A-B+B-AB+AB-o+o-

Date of Birth/জন্ম তারিখঃ*

Gender/লিঙ্গঃ*
MaleFemaleCommon Gender

Mobile number/মোবাইল নম্বরঃ*

Email address/ইমেইল এড্রেসঃ*

Present Address/বর্তমান ঠিকানাঃ*

T-shirt Size/টি শার্ট সাইজঃ*
SMLXLXXLXXXL

Religion/ধর্মঃ*

Nationality/জাতীয়তাঃ*

Occupation/পেশাঃ*

Studying or working institution's name/অধ্যয়নরত বা কর্মরত প্রতিষ্ঠানের নামঃ*

Have you been associated with any other social organization before? If "yes" then mention the name of that organization/আপনি অন্য কোনো সামাজিক সংগঠনের সাথে যুক্ত ছিলেন? যদি উত্তর "হ্যা" হয়ে থাকে তাহলে সেই সংগঠনটির নাম লিখুন

Do you have previous experiance of blood donation? If your answer is "Yes" then how many times?/আপনার কি রক্তদানের পূর্ব অভিজ্ঞতা আছে?যদি আপনার উত্তর "হ্যা" হয়ে থাকে তাহলে কয়বার?

Upload a photo for ID Card/আইডি কার্ডের জন্য ছবি যুক্ত করুন* (recommended image size 160x160)